| www.selkaydinvamma.fi |
    

Vamman seuraamukset - Rakon toiminta
18-01-2005 / AD

Missä on vessa ja miksiköhän sen ovi on noin kapea? Ongelmat rakon toiminnassa voivat olla kiusallisia ja rajoittaa elämää. Pitkälle ollaan kuitenkin päästy. Enää ei ole pelkoa kuolemasta munuaisten vajaatoimintaan vaan kyse on elämän laadusta. Parempia hoitomuotoja ja apuvälineitä on otettu käyttöön ja onneksi niitä näyttää myös olevan tulossa lisää.

Selkäydinvamma vaikuttaa lähes aina haitallisesti virtsarakon toimintaan. Virtsaamista säätelevä keskus sijaitsee aivan ytimen alapäässä, joten myös matalissa vammoissa rakon toiminta häiriintyy. Osittaisissakin vammoissa on useimmiten vaivoja, vain noin 10 % vammautuneista kertoo rakon toiminnan olevan täysin normaalia.
Rakon toimintaan liittyviä ongelmia ovat rakkotyypistä riippuen virtsaamistarpeen tunteen puuttuminen, pidätyskyvyttömyys, kastelu ja rakon huono tyhjentyminen. Lisäksi haittana ovat komplikaatiot kuten virtsatietulehdukset ja oireet autonomisesta dysrefleksiasta.

Munuaiset poistavat elimistöstä kuona-aineita ja ne osallistuvat myös kivennäis- ja nestetasapainon säätelyyn. Munuaisesta, joita on yleensä kaksi, lähtee virtsanjohdin rakkoon. Rakko on lihasseinämäinen säkki, joka varastoi virtsan. Virtsaa erittyy vuorokaudessa keskimäärin noin 1,5 litraa. Rakko tyhjentyy virtsaputken kautta.
Kun rakko on täynnä (yleensä noin 0,5 litraa) ja ihminen haluaa virtsata, rakkolihas supistuu ja sulkijalihakset rentoutuvat. Normaalisti siis rakko tyhjenee sen enemmän sitä miettimättä, ilman painetta ja kokonaan. Tyhjentymisen hermostollinen säätely tapahtuu selkäytimessä virtsaamiskeskuksessa tasolla S2-4. Aivojen osuus on vain luvan antaminen, kun hetki on sopiva.
Rakon toimintahäiriöt voidaan luokitella usealla tavalla, yleensä perusteena on urodynaaminen tutkimus. Tyypillisimmät kaksi rakkotyyppiä ovat yliärtynyt (spastinen) rakkolihas ja spastinen sulkijalihas (yleensä vammoilla yli T12) sekä veltto rakko ja sulkijalihas (yleensä matalissa vammoissa alle T12).

Osittaisessa vammassa, jolloin tunto on tallella, pissahätä tuntuu yleensä lähes normaalisti. Täydellisissä vammoissa hädän tunteen voi yleensä oppia päättelemään epäsuorasti. Korkeilla vammoilla (yli T6) se voi tuntua väreinä tai hikoiluna ja matalilla (alle T10) paineena tai kramppina vatsanpohjassa. Vammoissa T6-T10 rakon täyttymistä ei välttämättä huomaa lainkaan. Täyden rakon voi myös opetella sormin tunnustelemaan alavatsalta.

Rakon tyhjentämistapa on aina arvioitava yksilöllisesti ja vuosien varrella voi siihen olla tarpeen tai järkevää tehdä muutoksia. Urodynaamisella tutkimuksella kartoitetaan rakon ja sulkijalihasten toiminta ja tämä on perusta lääketieteellisesti turvallisen tavan valinnalle. Toimintakyky, erityisesti yläraajoissa, määrittää paljon rakon hoidon mahdollisuuksia. Myös elämäntavat ja henkilökohtaiset tottumukset luonnollisesti vaikuttavat.
Osittaisessa vammassa rakon tyhjentäminen voi sujua “normaalisti”, vaikkakin ongelmina voivat olla esim yliärtyneen rakon aiheuttama kiire tai ettei rakko tyhjene kokonaan. Osa porukasta voi myös joutua avustamaan tyhjentymistä painamalla käsin alavatsaa tai pinnistelemällä vatsalihaksin.
Toistokatetrointi on nykyisin hyvin yleinen tyhjentämistapa ainakin vammautumisen jälkeen. Iso osa selkäydinvammaisista käyttää sitä myös pysyvästi joko ainoana tai yhtenä menetelmänä. Katetroinnin ylivoimainen etu on, että rakko tyhjenee ilman ylimääräistä painetta kokonaan tyhjäksi.
Vanha, mutta edelleen paljon käytössä oleva tapa on rakon tyhjentymisrefleksin käynnistäminen naputtelemalla alavatsalle. Naputtelua joudutaan usein tehostamaan rakon painamisella.
Joskus joudutaan käyttämään katetria vatsanpeitteiden läpi (ns. Cystofix), kestokatetria virtsaputken kautta tai on pakko tehdä avanne.

ONGELMIA

Kastelu voi olla ongelmana pidätyskyvyn puuttuessa. Rakon säännöllinen tyhjentäminen saattaa auttaa. Rankasti spastisen rakon kanssa, joka vetää vain 150 ml virtsaa, ei voi kuitenkaan tulla toimeen ilman apuvälineitä. Miehelle apuvälineet tuovat helpotusta , mutta nainen on pulassa. Juomisen rajoittaminen voi joskus olla järkevää. Toisaalta ongelmaksi voi muodostua hyvin toimivat vatsalihakset ja veltto sulkijalihas. Onneksi nykyään on myös keinoja tilanteen parantamiseksi, josta kerrotaan tiedoston lopussa. Urologin kanssa kannattaa siis keskustella.
Autonominen dysrefleksia on oireyhtymä, joka voi tulla rakko-ongelmien laukaisemana korkeilla vammoilla (yli T6). Oireina ovat tavallisemmin liiallinen hikoilu tai jyskyttävä päänsärky.

Normaalisti virtsassa ei ole bakteereja. Selkäydinvamma altistaa tulehduksille monilla tavoin. Rakon toimintahäiriö heikentää puolustusjärjestelmää, joka on rakon ja virtsaputken seinämien limakalvolla. Bakteerit tulevat lähes aina virtsaputkea pitkin. Rakkoon mahdollisesti jäävä jäännösvirtsa on erinomainen elatusaine bakteereille, niillä on siellä ruokaa ja lämmintä. Siksi säännöllinen ja mahdollisimman täydellinen tyhjentäminen on tärkeää.
Normaalit rakkotulehduksen oireet esim. kirvely virtsatessa eivät aina välttämättä tunnu. Merkkeinä ovat yleensä muutokset rakossa esim. lisääntynyt kastelu ja tihentynyt tarve tyhjentää rakkoa tai spastisuus ja kipu. Kuumeen ja muiden yleisoireiden takaa kannattaa yleensä etsiä rakkotulehdusta.
Oireinen tulehdus hoidetaan antibiooteilla resistenssimäärityksen (vastustuskyky antibiooteille) mukaan. Kuurin tulee olla vähintään 10 vrk. Runsas juominen on hyödyllistä ainakin, jos rakko tyhjennetään naputtelemalla. Toistokatetroitaessa ei ylimääräisestä juomisesta välttämättä ole paljoakaan hyötyä, katetrointi kertojen lisäämistä voi harkita.
Jos virtsasta löytyy bakteereja, mutta mitään oireita ei ole, jäädään tilannetta vain seuraamaan. Jos tulehduksia on usein, voi estolääkitystä käyttää. Aina estoläääkitys ei kuitenkaan auta.

Munuaisten vajaatoimintaa voivat aiheuttaa bakteeritulehdukset sekä rakossa muodostuva korkea paine. Alkuvaiheessa toiminnanvajauksesta ei ole oireita eikä sitä voida todeta verikokeella. Siksi tilannetta tulee siis seurata esim. ultraäänitutkimuksella, jolloin voidaan muutokset todeta jo varhaisvaiheessa (mm. virtsajohtimien laajentuminen paineen vaikutuksesta). Säännöllinen seuranta on erityisen tärkeätä, jos tulehduksia on paljon tai rakon paine nousee korkeaksi.

Virtsatiekiviä syntyy helpommin akuuttivaiheessa, kun kalkkia liukenee luustosta. Myöhemmässäkin vaiheessa esim. tulehdukset voivat saada kiviä aikaan. Oireena rakon toiminnan huononeminen tai jatkuva tulehdus, kivi virtsanjohtimessa aiheuttaa voimakkaan kivun. Rakkokivi näkyy yleensä ultraäänessä.

TUTKIMUKSET

Rakkotyypistä ja ongelmista riippuen urologisessa kontrollissa tulisi käydä 1-3 vuoden välein.
Urodynamiikassa rakkoa täytetään nesteellä tai kaasulla ja mitataan rakon painetta sekä sulkijalihasten toimintaa. Tutkimus on tärkeää tehdä vammautumisen jälkeen ja tulisi toistaa, kunnes rakon tilanne on vakiintunut (1-2 vuotta). Sen jälkeen tehdään vain tarvittaessa, esim. rakon toiminnan muuttuessa. Urodynamiikka tulee tehdään antibioottisuojassa.
Ultraääni on helppo perustutkimus, jolla nähdään rakon, virtsajohtimien ja munuaisten muoto. Esim. paineen varhaiset haitalliset vaikutukset voidaan todeta RIITTÄVÄN AJOISSA. Rutiininomaisessa seurannassa usein ultraääni onkin riittävä tutkimus.
Urografia on röntgentutkimus, jossa käytetään virtsaan erittyvää varjoainetta (ruiskutetaan laskimoon). Varjoaine latautuu munuaisiin ja sitten erittyy virtsan mukana rakkoon. Näin saadaan karkea kuva munuaisten toiminnasta ja erittäin hyvä käsitys virtsateiden tilanteesta.
Renografiassa ruiskutetaan laskimoon radioaktiivista ainetta, joka hakeutuu munuaisiin ja sieltä rakkoon. Tutkimus antaa hyvän käsityksen munuaisten verenkierrosta ja siten myös niiden toiminnasta.
Rakon tähystyksellä (kystoskopia) nähdään suoraan rakkoon ja samalla voidaan tehdä myös tehdä joitain toimenpiteitä.

HOIDOT

Ns. antikolinergiset lääkkeet (Cystrin, Detrusitol, Ditropan, Spasmolyt plus ja Vesicare) lamaavat rakkolihasta ja siten vähentävät sen ärtyvyyttä ja lisäävät rakon tilavuutta. Spasmolyt plus ja Vesicare ovat uusimpia Suomessa markkinoille tulleita valmisteita ja lähivuosina saattaa vaihtoehtoja tulla lisää. Sivuvaikutuksina ovat mm. suun kuivuminen ja ummetus. Niin sanotuilla rakkoselektiivisillä valmisteilla sivuvaikutuksia pitäisi periaatteessa olla vähemmän, mutta kaikkien valmisteiden kohdalla on yksilöllisiä eroja. Vain kokeilemalla voi tietää, mikä valmisteista tehoaa parhaiten ilman hankalia sivuvaikutuksia. Antikolinergit heikentävät tyhjentymistä naputeltaessa, koska lamaavat rakkolihasta. Parhaimmillaan ne sopivat toistokatetroinnin kanssa.
Naputtelemalla rakon tyhjentymistä tai valumista helpottamaan voi kokeilla tamsulosiini-lääkitystä (Omnic, Expros) tai uudempana lääkkeenä alfutsosiinia (Xatral).
Minirinillä voidaan turvallisesti saada aikaan tilapäinen virtsan esityksen voimakas väheneminen vaikkapa lentomatkan ajaksi.
Estolääkkeinä käytetään yleisimmin nitrofurantoinia tai trimetopriiniä,. Vaihtoehtona on Hipeksal, joka ei varsinaisesti ole antibiootti. Rutiininomaisesti estolääkitystä ei nykyään kuitenkaan käytetä, vaan tulehduskierteessä tilanteesta pitää neuvotella lääkärin kanssa.

Sulkijalihasten halkaisu voi olla hyvä vaihtoehto urtsin käyttäjälle, jos on ongelmia esim autonomisesta dysrefleksiasta tai suuren jäännösvirtsan aiheuttamista tulehduksista. Ehkä näitä leikkauksia tehdään nykyään Suomessa liian vähän.
Rakon laajennusleikkaus voidaan tehdä, jos kasteluongelma on todella haittaava. Rakkoa voidaan laajentaa käyttämällä apuna suolta tai kuoria rakon lihaskerrosta ja siten heikentää sitä. Leikkauksen jälkeen rakko tyhjennetään toistokatetroinnilla.
Hankalissa tilanteissa voidaan tehdä kontinentti suolisäiliö. Suolen osasta tehdään virtsaa keräävä säiliö, jota tyhjennetään katetroiden esim. navan kautta.
Tavallinen avanne voi joskus olla välttämätön munuaisten toiminnan pelastamiseksi.
Botox-lääkettä voidaan tilanteen mukaan ruiskuttaa lamaamaan joko rakko- tai sulkijalihasta.
Rakkostimulaattori on yksi spastisen rakon hoitomuoto. Kyseessä on monimutkainen leikkaus, joita ei ainakaan vielä tehdä Suomessa. Ainakin yksi suomalainen selkäydinvammainen on leikattu Tukholman Karoliinisessa sairaalassa.

Rakon hoitoon on tarjolla useita apuvälineitä. Suomessa käytettävät katetrit ovat veden avulla itseliukastuvia ja siten helppokäyttöisiä. Urinaalikondomeja ja -pusseja on usean mallisia ja niitä on vain kokeiltava itselleen sopivan löytämiseksi. Sama pätee vaippoihin ja tippasuojiin.
Aseta aloitussivuksi | Lisää suosikkeihin | Yhteystiedot | Webmaster | Sivukartta
   Copyright © 2003 Selkäydinvammasäätiö